Gliomatosis cerebri

Gliomatosis cerebri
異形グリア細胞が腫瘤形成をせずに、びまん性に浸潤発育した状態
発症のピーク
　４０～50歳代、性差は無し
臨床症状
　性格変化、精神症状、頭痛、痙攣、錐体路障害など多彩
画像上の特徴
　①2つ以上の脳葉に進展し、通常は両側性
　②局所性グリオーマの既往がない
　③著明な局所のmass effectがない
　④病変の主座が、白質、基底核を侵す
　⑤診断時の画像で造影効果を認めない
(Galanaud D, et al: J Neurosurg 98 :269-276,2003)

治療
　非常に高い浸潤能を有することから、手術による摘出は不可能である
　部分切除群と生検群と比較しても生存期間の延長無し
　(Perkins GH, et al: Int J Radiat Oncol Bio Phys 56:1137-1146, 2003)
　化学療法、放射線療法への感受性も低い

MST(median survival time):14.5ヶ月
(Taillibert et al: Gliomatosis cerebri: a review of 296 cases from the ANOCEF database and the literature.:J Neurooncol 76: 201, 2006)

放射線療法
　放射線治療のみMST: 11.4ヶ月
　(Elshaikh MA, et al: Cancer 95:2027-2031, 2002)
　放射線治療を化学療法との併用 MST: 18ヶ月
　(Perkins GH, et al: Int J Radiat Oncol Bio Phys 56:1137-1146, 2003)

化学療法
　PCV+CCNU+VCRまたはTMZ MST: 29ヶ月

Oligodendrogliomas 43
PFS 21.2 mo.
OS 33.9mo.
astrocytomas 17
6.2 mo.
11.1 mo.
Sanson M, et al:Neurology 63:270-275,2004

中枢神経原発悪性リンパ腫 (PCNSL)

【malignant lymphoma】
50～60歳台の男性

〈病理学的特徴〉
・Non-Hodgkin lymphoma, diffuse, large cell type (WF分類)が多い
・中枢神経系外臓器に発生しやすいnodular (follicular) typeが発生しない
・Hidgkin病は稀
・周囲脳実質への浸潤強い→特にVirchow-Robin腔への浸潤進展 (perivascular cuffs)
・血管周囲の細胞増殖域では膠原線維がよく発達 (鍍銀染色にて陽性)
・ﾘﾝﾊﾟ球起源はＢ cell由来
・全身性リンパ腫の脳実質への転移は稀、逆に中枢神経系リンパ腫の他臓器転移も 　少ない
・免疫染色：・LCA (leukocyte common antigen)→ﾘﾝﾊﾟ球系細胞に陽性
　　　　　　・L-26 (CD20)とMB-1→Ｂ-cellに陽性
　　　　　　・UCHL-1とMT-1→Ｔ-cellに陽性
　　　　　　・中枢神経系MLではFMC７陽性率高い (他臓器MLに比べて)
　　　　　　　　　　　　　　　　＊FMC７：成熟Ｂcellのﾏｰｶｰ
　　　　　　・細胞表面に発現される免疫グロブリン：IgM＞IgG

〈発症原因〉
・臓器移植や膠原病疾患に伴う免疫抑制剤の長期使用
・Epstein-Barr virus感染
・AIDSの合併疾患

レセプトでは非ホジキンリンパ腫の病名必要

頭部外傷患児に対する不要なCT検査を回避できる予測ルール

　新たに導出された予測ルールを用いれば、頭部外傷後の子どものうち臨床的に重大な外傷性脳損傷（ciTBI）のリスクが低い患児を同定して、不要なCT検 査を回避できることが、アメリカCalifornia大学医学部Davis校救急医療部のNathan Kuppermann氏らPECARN（Pediatric Emergency Care Applied Research Network）の研究グループによって明らかにされた。外傷性脳損傷は子どもの死亡および身体障害の主要原因であり、脳手術など緊急の介入を要する ciTBIの患児を迅速に同定する必要がある。頭部外傷小児に対するCT検査は、放射線被曝による悪性腫瘍のリスクがあるため、CTが不要な低リスク例を 同定する方法の確立が切望されていた。Lancet誌2009年10月3日号（オンライン版2009年9月15日号）掲載の報告。(ケアネット)

BACKGROUND: CT imaging of head-injured children has risks of radiation-induced malignancy. Our aim was to identify children at very low risk of clinically-important traumatic brain injuries (ciTBI) for whom CT might be unnecessary. METHODS: We enrolled patients younger than 18 years presenting within 24 h of head trauma with Glasgow Coma Scale scores of 14-15 in 25 North American emergency departments. We derived and validated age-specific prediction rules for ciTBI (death from traumatic brain injury, neurosurgery, intubation >24 h, or hospital admission >or=2 nights). FINDINGS: We enrolled and analysed 42 412 children (derivation and validation populations: 8502 and 2216 younger than 2 years, and 25 283 and 6411 aged 2 years and older). We obtained CT scans on 14 969 (35.3%); ciTBIs occurred in 376 (0.9%), and 60 (0.1%) underwent neurosurgery. In the validation population, the prediction rule for children younger than 2 years (normal mental status, no scalp haematoma except frontal, no loss of consciousness or loss of consciousness for less than 5 s, non-severe injury mechanism, no palpable skull fracture, and acting normally according to the parents) had a negative predictive value for ciTBI of 1176/1176 (100.0%, 95% CI 99.7-100 0) and sensitivity of 25/25 (100%, 86.3-100.0). 167 (24.1%) of 694 CT-imaged patients younger than 2 years were in this low-risk group. The prediction rule for children aged 2 years and older (normal mental status, no loss of consciousness, no vomiting, non-severe injury mechanism, no signs of basilar skull fracture, and no severe headache) had a negative predictive value of 3798/3800 (99.95%, 99.81-99.99) and sensitivity of 61/63 (96.8%, 89.0-99.6). 446 (20.1%) of 2223 CT-imaged patients aged 2 years and older were in this low-risk group. Neither rule missed neurosurgery in validation populations. INTERPRETATION: These validated prediction rules identified children at very low risk of ciTBIs for whom CT can routinely be obviated. FUNDING: The Emergency Medical Services for Children Programme of the Maternal and Child Health Bureau, and the Maternal and Child Health Bureau Research Programme, Health Resources and Services Administration, US Department of Health and Human Services.

Kuppermann N, Holmes JF,et al.: Identification of children at very low risk of clinically-important brain injuries after head trauma: a prospective cohort study. Lancet. 2009 Oct;374(9696):1160-70.

pilocytic astrocytoma 毛様細胞性星細胞腫

pilocytic astrocytoma 毛様細胞性星細胞腫

定義
主として若年者、特に幼児に発生する比較的境界明瞭な良性腫瘍。
Rosenthal fiberを持つ双極性細胞が充実する部分と、細胞間隙が開き、浮腫や好酸性顆粒小体eosinophilic granular bodyを有する多極性細胞の部分(二相性パターンbiphasic pattern）。
Low grade diffusely infiltrating astrocytomaとは区別すべき
WHO分類ではastrocytoma grade I

発生頻度・部位
すべてのgliomaの約5-6%で、年間発生率は10万人あたり0.37人といわれている。
67%が小脳に発生する。
主として若年者、特に幼児の小脳虫部、視神経、視交叉と脳幹部に発生し、稀に大脳半球にも認められる。

臨床症状
一般に腫瘍は極めて緩徐に発育し、時に増殖が止まったり、縮小したりする場合がある。

画像所見
一般に境界が鮮明で造影剤に強く造影される。cystを伴うことも多い。

肉眼所見
小脳に発生する場合は、比較的境界が明瞭であり、弾性硬の灰赤色の腫瘍で。
通常、cystが存在し、小脳虫部から半球内進展し、しばしばくも膜下腔にも伸展する。
それに対し、視神経に発生する場合には一般的に、①infraorbital,②infracanalicular,③intracranical,④diffuse typeに区別され、後者でしばしばexophytic typeをとり、時にcysticである。

光顕所見・免疫組織化学的所見
腫瘍細胞は比較的均一であり、unipolarあるいはbipolarな紡錘形を示しており、pilocytic, piloid, hair-like, spogioblast-likeなどと表現されている。その突起はPTAHあるいはGFAPによって染色される。核は卵円形あるいは棒状であり、分裂像はほとんど認められない。細胞の配列は、しばしば束や渦巻きのような流れを織りなしているが、細胞密度の高い部分と、細胞がまばらでmicrocystを形成する部分がある。その中に特徴的なソーセージ状あるいは棍棒状で、エオジンによく染まるRosenthal fiber(glial fiberの退行変性像）や、顆粒状の内部構造を示す円形のgranular bodyが観察される。
Rosenthal fiber : 細長い突起を持つ細胞の間に、エオジン好性均質なソーセージ状の構造物が多数形成されている。
Pilomyxoid astrocytoma : 毛様突起を持つ小型細胞が、血管周囲に偽ロゼット状に配列している。間質には粘液様基質がよく発達している。

分子生物学的知見
comparative genomic hybridizationマイクロアレイを用いたゲノム研究では、32%に何らかのchromosomal gainを認めるという報告がある。第5,第7染色体のgainの頻度が比較的多く見られ、発症年齢とともに異常のある染色体も多くなる。Diffuse astrocytomaのようにp53遺伝子の変異やPDGFシグナルの異常は殆ど報告されていないが、apolipoproteinD(apoD)の発現増加が報告されている。

治療・経過・予後
小脳、視神経に発生するpilocytic astrocytomaの予後は、すべてのgliomaのうち最も良好であり、全摘により完治が可能である。亜全摘でも、再発までに長い時間の寛解期間が得られる。NF1に合併した視神経部の腫瘍では、しばしば自然退縮がある。

亜型
・Pilomyxoid astrocytoma
毛様粘液性星細胞腫
毛様星細胞から成る腫瘍であり、豊富な粘液性基質と血管中心性の細胞配列が特徴的であり、Rosenthal fiberや好酸性顆粒小体などは乏しい。この腫瘍には主に4歳以下の乳幼児に好発し（平均10ヶ月）、視交叉部、視床下部が好発部位である。pilocytic astrocytomaの特徴である二相性パターンは見られず、腫瘍細胞の核はクロマチンに富むが多形性は乏しく、核分裂像は少ない。MIB-1 LIは2-20%と幅があるが、5%前後の値を示すことが多い。本亜型はpilocytic astrocytomaよりも侵襲性があり、局所再発や脳脊髄播種の頻度が高く、予後不良である。WHO GradeII

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お勧め書籍： BRAIN and NERVE 61/7 2009年7月号

BRAIN and NERVE　61/7　2009年7月号
書籍名     BRAIN and NERVE　61/7　2009年7月号
出版社     医学書院
発行日     2009-07-01
特集     脳腫瘍研究の最前線―遺伝子解析から治療まで

―目次―

特集　脳腫瘍研究の最前線―遺伝子解析から治療まで

特集に寄せて
Polydendrocyteの細胞生物学と腫瘍母細胞としての可能性
オリゴデンドロサイトの分化制御機構と
　オリゴデンドログリオーマの発生
グリアとグリアの腫瘍におけるグルタミン酸受容体の新たな役割
脳腫瘍を好発するS100β-v-erbBトランスジェニックラットの解析
Genotype解析からみたグリオーマの診断
脳腫瘍“癌幹細胞”の発見と治療への展開
グリオーマ幹細胞のエピジェネティクス解析
グリオーマ幹細胞を標的とする治療法の開発
WT1遺伝子産物を標的とする脳腫瘍の免疫療法
悪性脳腫瘍に対するウイルス療法
術中MRIを用いた画像誘導手術
脳腫瘍に対する術中蛍光診断
癌化学療法の分子メカニズム
テモゾロミドによるグリオーマ治療
悪性グリオーマに対する粒子線治療

■総説
哺乳類における温度受容の分子機構

●症例報告
非典型的な画像所見を呈した低酸素脳症の2例

●連載
神経学を作った100冊(31)

グリオーマは幹細胞をターゲットとした治療が大変注目を浴びています。
良くまとまって安価（\3990)です。

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高プロラクチン血症を引き起こす薬剤

Ⅰ.ドパミン生成抑制薬剤
a)レセルピン
　　セパシル
b)α－メチルドパ
　　アルドメット
Ⅱドパミン受容体阻害剤
a)フェノチアジン系
　クロルプロマジン
　　ウインタミン
　　コントミン
b)ブチロフェノン系
　ハロペリドール
　　セレネース
c)三環系抗うつ薬
　イミプラミン
　　トフラニール
d)ベンズアミド系
　スルピリド
　　ドグマチール
　メトクロプラミド
　　プリンペラン
Ⅲ.下垂体への直接作用
a)エストロゲン
b)エストロゲン+ゲスターゲン(経口避妊薬)
Ⅳ．作用機序不明
a)H2受容体拮抗剤
　ファモチジン等
　　ガスター等

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201Tl-SPECT タリウムスペクト

【集積機序】
Tlの一価の陽イオンはイオン半径がKと似ているため、Kと類似の生体内挙動を示す。²⁰¹Tlは腫瘍細胞内に豊富なNaと入れ替えにNa-Kポンプにより細胞内に取り込まれる。また、血流量に依存して細胞内分布を示すことが明らかとなっている。
²⁰¹Tl早期像は腫瘍血流と充実性細胞成分の割合を反映し、3時間後の遅延像は腫瘍の活動性や悪性度を反映するとされる。血液脳関門を通過しないため、正常脳には集積しない。
【適応疾患】
頭部ではGliomaの悪性度評価・腫瘍切除後の再発の評価・放射線治療・化学療法後の効果判定に用いられる事が多い。⁶⁷Gaは特に消化管の腺癌には集積しない傾向があることから、転移性脳腫瘍の原発検索には²⁰¹Tlが有利と考えられる。

前処置不要
経時的に静注15分後の早期像と3時間後の遅延像の2回の撮像を行う。
脈絡叢に淡い生理的集積を認めることがある。

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67Ga-citrate ガリウムシンチグラフィー

【集積機序】
⁶⁷Ga-citrateは血中でtransferinに結合する。さらに、腫瘍細胞・炎症巣のtransferinレセプターに結合するのが主であると考えられているが解明されておらず、transferrinが関与しない集積機序もあるとされている。

【適応疾患】
SLIM(S:sarcoidosis, L:lymphoma, I:infection・inflammation, M:malignant melanoma)のacronymで知られる疾患に高集積を示すことがしられている。acronymではサルコイドーシスで代表されているが、結核などの肉芽腫にも集積することは脳部領域でも知っておく必要がある。

⁶⁷Gaは静注３日後に撮像する

頭部領域には関係しないが腹部の評価のため撮像前日に下剤を投与する

⁶⁷Ga投与前にGd(gadolinium)造影剤を用いたMRIを行うと体内分布に影響がでる

キレート剤の投与、輸血、溶血、鉄欠乏性貧血、化学療法で全身分布が変化する。

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[ M2Plus ] iPod touch＆iPhoneでも使えるセット’09、夏

本日８月１４日午前０時より

M2PlusからiPhone版

今日の治療薬     2009
イヤーノート        2009
当直医マニュアル2009

が発売になりました。(M2Plusへ）

for iPhoneOSの発売を記念して、対応３製品とM2Plus Launcherをセットにした「iPod touch＆iPhoneでも使えるセット’09、夏」新発売です。

今回は、通常価格￥28,350のところ、限定1000セットを特別価格￥19,999にてご提供。
でも、PalmOS、PocketPCでも使えますよ。ですので、皆様、よろしくお願いします。

製品内容

価格
PDA版 今日の治療薬 2009（PalmOS/PocketPC/iPhoneOS）　　     ￥4,200
PDA版 イヤーノート 2009（PalmOS/PocketPC/iPhoneOS）    　　　 ￥19,950
PDA版 当直医マニュアル 2009（PalmOS/PocketPC/iPhoneOS）     ￥4,200
M2Plus Launcher（PalmOS/PocketPC/iPhoneOS）     　　　　　　　　　￥ 0
通常価格     ￥28,350

8月のボーナスポイント対象製品！ポイント6％
（1142ポイント貯まる！）
限定1000セットを特別価格でのご提供です！

M2Plusより

どうしようかと３秒迷いましたが、

本を買うより圧倒的に安い！（限定セットの場合）

iPhoneを持つ医師として「人柱になる」

必要があると感じて・・・(　ﾟдﾟ)ﾎｽｨ…

ポチりました。

（ついでにWindows Mobile版、palm版もダウンロード出来ます）

以下使用方法。

まず、ituneでM2Plus Launcherをインストール。（無料、ituneへ）

これだけでもそれなりに使えます。

そして、コンテンツをクレジットカードで購入。

購入メールが後ほど（３分くらい）で来ますので

かんたんガイド for iPhoneOS（コンテンツ購入後編）

を見ながらインストールします。
（いつものiTuneからダウンロードするのとは違います。
M2Plus Launcherから、コンテンツを追加するという形式になります。）

-- 感想 --

検索で、乳癌はヒットしますが、

乳ガン、乳がんはヒット無し。

漢字表記だけだと

ヒットしない場合があるので

ひらがな入力で必ずヒットできるようになると

辞書として使いやすいと思いました。

・・・

正直、今日の治療薬くらいしか使わないのですが、

イヤーノートの挿絵が１９９６年の私が使っていたイヤーノートと

ほとんど同じなので、何だか懐かしい感じがしました。

実は、イヤーノートの出版会社メディックメディアで

以前アルバイトをしていたので、コノ記事はあの人が書いたんだ・・・

とか裏事情も知っていたりして

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iPhone を持つ医師に朗報 - 無料医薬品集pdrugの利用

今日の治療薬は代表的な医薬品集ですが

決して安くないため

何とかならないか？

と思い、何とかしました。

昨年まで改訂されていたので、

ここ数年は大丈夫かと思います。

palm医薬 - フリー医薬品集pdrug

をiPhoneで利用する方法です。

SMART_PDA（すいません、私のブログでした）

医薬品辞書pdrug を EBPocketを利用してiPhoneで使うぞ。

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