最期まで自宅療養が困難な理由

厚生労働省の「終末期医療に関する調査」で、自宅で最期まで療養することが実現困難な理由として、医師は何を挙げているのか。

一般国民の理由は

１位　介護してくれる家族に負担
２位　症状が急変したときの対応に不安
３位　経済的に負担が大きい

医師の理由は

１位　介護してくれる家族に負担
２位　症状が急変したときの対応に不安
３位　介護の家族がいない
４位　訪問看護体制が未整備
５位　往診する医師がいない

上位２位までは同じだが、３位以降は異なった。

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脳腫瘍摘出のジレンマと神経モニタリング

脳腫瘍摘出のジレンマと神経モニタリング

脳そのものに出来る腫瘍を摘出するためには、
摘出率が上がるほど生存率は改善するが
摘出すればするほど、運動麻痺や言葉の障害など
合併症がでる確率が上がる。

◎     摘出率○　機能温存○
○　   摘出率×　機能温存○
△　   摘出率○　機能温存×
×　   摘出率×　機能温存×

常にこのジレンマに悩み、
ひとかきの摘出で人生を変えてしまう。

私の専門はこの課題に取り組むべく

神経モニタリング
覚醒下手術

に特に力をいれている。

地方の脳外科医師不足

今日から４日間、春から脳神経外科がいなくなった某市の病院に来ている。

新しく立派な病院。

脳神経外科という看板は出ているが常勤の先生はいない。

需要は大いにあると、来て早々感じた。

くも膜下出血、脳梗塞・・・

ありふれた病気だが、自分の住む町で治療できない不安は

住民に大きくのしかかる。

「ここで治療できないのか？」

一人では何も出来ないと言うのが精一杯であった。

患者さんの無事を祈り、手紙を書いた。

悪い知らせの伝え方 SHAREプロトコールの活用

医者といっても人間。
悪い知らせをするのは、決して気分のいいものではない。

第25回日本脳腫瘍学会で悪性脳腫瘍のインフォームドコンセントについて講演があった。私家版コミュニケーションスキルと題して沢山のがん患者を診ている國頭英夫先生（国立がんセンター中央病院内科）の講演である。

その中で、江口洋介演ずる白い巨塔　里見先生のドラマの一場面が放映された。

若い女性にがん末期であることを伝えるという場面。

ポイントは

　落ち着いた個室で
　　　外来や病棟など、騒がしかったり
　　　第３者が聞こえる環境はダメ
　時間を十分にとり
　　　インフォームドコンセント中に呼び出されないこと
　真実をゆっくり
　　　声のトーンを下げて
　わかりやすい言葉を使い
　　　できるだけ専門用語を使わないで
　落ち着いた口調で話すこと。

そして、最後まであなたの治療をしますということ。

逃げないという態度というのは、不治の病に苦しむ患者の
心の拠り所となる。もはや治せないと思っても、病気に
心まで負けてはいけない。そういつも言い聞かせて
悪性脳腫瘍に挑んでいる。

以下、興味ある方はSHAREについて。

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患者さんから頂く手紙

力及ばず、亡くなられた患者さんから頂いた手紙は、

私の宝です。

命をかけて、教えてくれたことを

決して無駄にはしないぞ。

成長するには適度な密度が大事

今週は大学院の夏期実習ということで臨床を離れ、学生になって実習をしている。マイクロピペットを泡を入れないように使うのは難しかったり、少しでも条件が違うと細胞培養が出来なかったりとデリケートな細胞を相手に格闘している。
細胞というのは栄養があれば大きくなるわけではなく、足場となる骨格が必要で天然のもの、人工のもの一長一短あり、いかにin vitro（体外）で実験するのが大変か良くわかった。しかも細胞というのはとても贅沢で、沢山ばら撒いてsurvivalしなさいという条件では成長せず、また少な過ぎて「一人でどうぞ」という条件でも成長しない。適度に細胞と細胞が接していて初めて培養できる。

このような細胞を成長させるのが難しいのと脳外科医の育成が難しいのが非常に似通っているように感じた。

脳外科が一人前になるには全科で一番時間がかかると思う。
何故なら脳腫瘍、脳血管障害で手術をしなければならない患者は他科に比べ圧倒的に少ないからだ。

外科医には必ず成長カーブがあり、ある程度症例を経験しないといけないが、症例数(n)の多い病院は術者(s)が多く、症例数が多い病院＝（イコール）手術がうまいとは限らない。

逆に術者に比べて症例数ばかりが多くても術後管理が不十分になってしまい手術成績が悪い。

S医大のH教授と脳外科医の教育について話した。
「この症例数(n)と術者(s)のバランスが大変難しいんだ。」

成長するには適度な密度が大事なのは、ある意味自然な状況なのかもしれない。

脳外科病院サバイバル

残念ながら、昨年度の脳外科医志望者は前年比で全科で最悪の減少率であった。
（朝日新聞　2006年5月12日（金）　脳外科医志望　若手で2割減）

２年の臨床研修を終えた１７０名（2006年）しか脳外科を志望していない。
唯でさえ脳外科医7年目以降に受ける専門医試験までに「ドロップアウト」してしまう人は少なくないので、あと10年後の脳外科という分野は間違いないく縮小する。

脳外科の病院も間違いなく「減る」。

他の科もそうであるが、研修医に選ばれる病院が生き残れる病院、そうでない病院は徐々に規模を縮小化して廃業に追い込まれる。ある意味survivalな状況である。

研修医が多い病院は何となく嫌だと思われる方も多いが、健全な病院経営、長く生き残るためには若いスタッフがいるのは当然であり、若いスタッフがいない施設は上記のような運命を辿る可能性があると思ってよい。

これが現実である。

相澤病院見学（その１）創傷外来 夏井先生

遅れましたが、本題の夏井先生、創傷外来見学記録です。

何時に集合とか聞いてなかった・・・と思いながら

朝早く８時に病院に着き、ウロウロしていると

「よー！、良く来たね」と後ろから声が

ジーンズ姿の夏井先生でした。

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相澤病院見学（前日） 馬刺し＆信州そば

長野県松本市　相澤病院見学のため、長野県入りしています。

そうです。

ついに、創傷治癒の勉強のため、本拠地に殴りこみ？
します。

っと、その前に腹ごしらえと、松本市内をウロウロ。

馬刺し＆信州そばを食べるために、市内を探索しました。

が、しかし、殆どのお店が日曜はお休み、又は早じまいで

「なんて、健全な町」と感心しながら３０分も探しました。

おいおい、人も大して歩いてないぞ！

すごい田舎に来たもんだ。。。。。っと、あったぁ！

割烹　魚網　　馬刺し！！

うめぇ！うめぇ！と後輩と一緒に馬刺しをたいらげて

まだ足りないねぇとばかりに、今度は駅まで歩いて

信州そばを食べました。

手打ちで、腰のある麺・・・こりゃたまらん。

これで、明日、相澤城じゃなかった相澤病院へ乗り込めるぞぉ！！

「新しい創傷治療」 夏井睦

以前からイソジンは創傷治癒を遅らせる事は知っていたが、理由が良く分からなかった。

イソジン消毒、早期創傷治癒・・・はやく治って！と祈りながらよく消毒をしたものだ。

そうはいっても敵も手強い。

治らないな・・と思った傷はほぼ全滅。必ず傷は化膿し創は大きくなった。

実は私、どうしようもなくなった感染創の治療にはイソジンは使用しなかった。なぜって？・・実際、良くならないから。

１月１３日、夏井睦先生のセミナーを聞いた。

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日本の脳外科医の数「世界一」

朝日.comより。

日本の脳外科医の数「世界一」　１００万人あたり４７人

１００万人当たりの脳神経外科医を国際比較すると、日本が４７人でずば抜けて多いことが、東京慈恵会医科大の大井静雄教授（小児脳神経外科）らの調査で分かった。６年前の前回調査の３８人からさらに増えており、「世界一多いとみて、まず間違いない」という。脳神経外科医１人当たりの症例数が限られ、専門医としての質をどう保つのか、といった問題点も指摘されている。

　調査は欧米とアジアの主要な１５の国・地域が対象で、実数では日本が約６０００人で前回調査に続き、最も多かった。他国は米国が約４５００人、イタリアが約１１００人、インドが約９５０人などとなっている。

　人口１００万比でも、韓国が前回の２６人から３８人に急増させて日本に迫ったものの、欧米諸国は１０人台、韓国・台湾を除くアジア諸国は１０人以下で、日本との差はむしろ広がった。欧米では育成数に枠を設けている国が多いのに対して、日本にはこうした枠がなく、希望者が自由になれるのが最大の理由とみられる。

　また、手術に特化して症例を多く経験する欧米に対し、日本では学会認定の専門医といえども、救急当直や外来診療、リハビリテーションなど、脳外科手術以外の幅広い仕事を担うことが多く、期待される役割が異なっている事情もある。

　しかし、専門外科として「腕」への期待が高い分野にもかかわらず、１人の専門医が経験できる手術数は限られる。現場の悩みも深く、このほど日本脳神経外科学会総会を主宰した河瀬斌（たけし）慶応大教授は「最低限の一般治療技術を身につけた上で、より高度な領域の専門医をどう育てるか考えていく必要がある」という。

私的意見へ続く・・・

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NN-007とアルテプラーゼ

総会も終わり、今日は治験NN-007の説明会。

今は、治験の後の懇親会を早めに切り上げて、

ホテルの部屋で夜景を眺めながら

パソコンに向かってました。

思えば、毎晩のように呑んでいる・・・

少しは、休めるかと思ったけど・・・

酒に弱い私としては、つらい日々でした。(>_<)

さて、NN-007とは、なんぞやというと

止血因子のひとつの活性第７因子で

脳内出血発症から３時間以内にこれを使うと

出血増大を防ぐことが出来る薬でした。

今月から血栓溶解剤のt-PA　アルテプラーゼ

（脳血管につまった血栓を粉々に溶かす薬）

が脳梗塞急性期にやっと使われるようになる

のですが、これはアメリカから遅れること１０年・・

この間にこれを使えば、脳梗塞の人が何人

助かったんだろうかと思うと、日本の対応は遅い。

NN-007も市販に３～５年はかかるようである。

（追記）

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夜間コールが激務の時の研修医の遂行能力の低下は、血中アルコール濃度が0.04から0.05 g%の時と同じ程度

Laurie Barclay, MD ら

【9月7日】激務な夜間コールの後には、研修医の注意、覚醒性、運転シミュレーションの成績が、血中アルコール濃度（BAC）が0.04から0.05 g%（血液100 mLあたり）の時と同程度に低下するという前向き試験の結果が『JAMA』9月7日号に掲載された。

「研修医の超過勤務の影響については懸念されているが、能力低下の一般的な基準とは区別して、訓練を要する作業の遂行能力の低下を評価した研究はない」とブラウン大学医学部（ロードアイランド州、プロビデンス）のJ. Todd Arnedt, PhDらが記述している。「アルコールは、たとえBACが低い場合でも遂行能力の低下をもたらし、酩酊の限界が法律で定められているので、比較の指標として有用である。BACが0.05 g%（標準量で3-4杯）の時には、アルコールで自信過剰になり、抑制が低下し、注意力、判断力、制御力が減少する。それが危険運転につながる」。

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脳神経外科医たちの交流

「福島先生の手術が見てみたい。」

実は、福島先生のＤＶＤ、フロリダのCadaver dissection course

イタリアの学会と、さまざまな機会に福島先生にお会いしたり、

手術のビデオを見る機会があったが、

実際の手術風景を見たことがなかった。

念願かなって、

とある、病院でのセミナー兼手術見学で

ついに手術を拝見することができた。

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光生舎

ここ１０年ほどで、老人介護施設の数は増え、まだ十分とはいえないが

障害を持った高齢の方を必ずしも家族で介護しなければいけないという状況は減りつつある。

しかし、介護保険は４０歳から。。。

それ以下の人はどうなるんだろうか？

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[脳天気]脳神経外科手術の件数と実力

平成１６年８月２日の読売に昨年の脳外科の手術件数が公表されていた。
自分の近くの脳外科が掲載されているか確認した人もいると思うが、この数はある意味重要だが、それを鵜呑みに脳外科を選んではいけない思う。

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[脳天気]★ 新ミレニアムの医師憲章 ★

医療を取り巻く経済的・社会的環境が厳しくなっている。
札幌市内でも経営の行き詰った病院が続々と潰れている。
金儲けをしていはいけないという原則があるのだが、儲けなくとも病院を存続させていくことすら難しいのが現実である。私たちも人間なので「食べて」いかなければ生きていけない。

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